Мужское бесплодие

Мужское бесплодие — Диагностика и Лечение

Что вызывает бесплодие у мужчин?

Что вызывает бесплодие у мужчин и как лечить бесплодие? Можно ли лечить азооспермию? Это те вопросы, которые мы часто получаем от наших пациентов. Бесплодие у мужчин может быть вызвано рядом факторов. Основной проблемой, которая является общей для всех этих факторов, является способность спермы оплодотворять яйцеклетку. Это может быть связано с полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте, генетическими проблемами, связанными со сперматозоидами, или другими проблемами, которые могут способствовать неудаче оплодотворения. В отличие от женской фертильности, мужская фертильность не имеет быстрого темпа снижения, связанного с возрастом. Поэтому мужское бесплодие больше связано с генетическими и физиологическими проблемами, чем со старением.

Одной из распространенных ошибок, связанных с мужским бесплодием, является смешение аспермии и азооспермии. Аспермия относится к состоянию, при котором эякулят отсутствует во время полового акта или мастурбации. Это означает, что во время полового акта из полового члена не выходит жидкость. Это не следует путать с азооспермией, которая представляет собой состояние, при котором жидкость выходит из полового члена во время эякуляции, но нет жизнеспособных сперматозоидов, которые могут инициировать беременность.

В некоторых случаях в эякуляте могут присутствовать живые и жизнеспособные сперматозоиды, но они могут не обладать необходимыми характеристиками, необходимыми для возникновения естественного зачатия, что требует дополнительного лечения. В этом разделе мы обсудим все формы мужского бесплодия и упомянем доступные варианты лечения, которые используются в настоящее время и находятся на горизонте.

Мужское бесплодие может быть разделено на две основные группы:

  1. Проблемы с получением спермы, что означает производство слишком небольшого количества сперматозоидов или вообще отсутствие. Эта категория далее подразделяется на категории обструктивной азооспермии и необструктивной азооспермии.

Обструктивная азооспермия — это состояние, при котором существует производство сперматозоидов, но каналы, по которым сперма переносится наружу к эякуляту, заблокированы / повреждены или ограничены по ряду причин. В этих случаях методы хирургического извлечения спермы часто оказываются успешными, и мужчины с обструктивной азооспермией могут часто иметь своих собственных биологических детей при использовании лечения ЭКО / ИКСИ. Мужчины, у которых были вазэктомии, также принадлежат к этой группе. В то время как они имеют активное производство сперматозоидов, трубки, которые отвечают за выброс сперматозоидов в эякулят, были хирургически заблокированы.

Таким образом, любая проблема, которая блокирует выход сперматозоидов через отверстие полового члена, несмотря на активное производство сперматозоидов, известна как обструктивная азооспермия. Лечение обструктивной азооспермии может варьироваться от случая к случаю, и хирургический метод может отличаться в зависимости от того, где находится обструкция.

Необструктивная азооспермия относится к проблемам, связанным с выработкой или созреванием сперматозоидов. В этих случаях мы в основном говорим о врожденных расстройствах, генетических проблемах или факторах окружающей среды, которые вызывают образование спермы или проблемы созревания. Хирургическое извлечение сперматозоидов может иногда приводить к успеху, когда проблема находится на более поздних стадиях созревания сперматозоидов, когда происходит активное производство сперматозоидов, но созревание сперматозоидов прекращается в тот момент, когда клетки приобретают способность выходить за пределы мужских половых органов. Однако в большинстве случаев необструктивной азооспермии проблема заключается в отсутствии ранней продукции или созревания, поэтому хирургическое извлечение сперматозоидов вряд ли даст желаемый результат. В Центре ЭКО на Северном Кипре мы предлагаем «Терапевтическую инфузию стволовых клеток» с начала 2016 года. Это все еще очень экспериментальное и клиническое исследование, которое пока предлагает очень многообещающие результаты. Терапия стволовыми клетками включает получение собственных стволовых клеток пациента и введение их в возможные дефектные участки в яичках, чтобы стимулировать клеточную регенерацию и дифференцировку в сперматозоиды. Если важно иметь собственного биологического ребенка, и вы хотели бы попробовать возможные медицинские методы, прежде чем перейти к поиску «ЭКО с донорской спермой», это исследование может быть подходящим вариантом. Пожалуйста, свяжитесь с нами, чтобы узнать, имеете ли вы право на это исследование.

  1. Проблемы со способностью сперматозоида достигать яйцеклетку и оплодотворять ее, что может быть в том случае, когда неправильная форма или структура сперматозоида могут помешать его правильному движению. Иногда мужчина рождается с проблемами, которые влияют на репродуктивные способности его спермы. В других случаях проблемы начинаются позже в жизни из-за болезни или травмы. Количество и качество спермы мужчины также могут зависеть от его общего состояния здоровья и образа жизни. Некоторые вещи, которые могут уменьшить количество и / или качество спермы, включают:

— Алкоголь

— Наркотики, в том числе анаболические стероиды, используемые в тренировках мышц

— Экологические токсины, включая пестициды и свинец

— Курение 

— Проблемы со здоровьем, такие как недавнее лихорадочное заболевание или врожденные / генетические проблемы

— Лучевая терапия и химиотерапия при раке или облучение на работе.

— Возраст

Чтобы понять причину и серьезность проблемы, очень важен анализ спермы. Анализ спермы покажет очень важные параметры, такие как объем спермы и количество сперматозоидов, которые, в свою очередь, скажут нам, достаточно ли сперматозоидов в эякуляте для оплодотворения яйцеклетки. Однако наличие достаточного количества сперматозоидов не является достаточным условием. Эти сперматозоиды также должны иметь определенный уровень подвижности, который указывает на способность сперматозоидов свободно перемещаться и достигать яйцеклетки для оплодотворения в женском репродуктивном тракте. Точно так же морфология спермы является еще одним очень важным фактором, который показывает, какой процент сперматозоидов имеет нормальную структуру. Если большая часть сперматозоидов демонстрирует аномалию, это может свидетельствовать о более фундаментальных генетических проблемах, связанных с ДНК сперматозоидов, что может потребовать более тщательного обследования сперматозоидов для выявления проблем фрагментации ДНК. Другим параметром является лейкоциты в эякуляте. Количество лейкоцитов в образце спермы часто указывает на инфекцию мочевых путей, которая может ухудшить способность сперматозоидов к достижению оплодотворения. В таких случаях может быть начато лечение антибиотиками, чтобы очистить инфекцию до того, как беременность может быть достигнута естественным или искусственным путем. pH, с другой стороны, является еще одним параметром образца спермы, который может влиять на репродуктивную функцию. Важно, чтобы сперматозоиды поддерживали относительно щелочной рН, чтобы выжить в неблагоприятных кислотных условиях на женском репродуктивном тракте. Если образец спермы менее щелочной, чем должен быть, он не сможет успешно завершить свой путь к фаллопиевым трубам, где он должен встретиться с яйцеклеткой.

Как вы можете видеть, существует множество соображений, касающихся репродуктивных качеств сперматозоидов. Поэтому необходимо провести тщательное расследование всех этих соображений. Согласно опубликованным стандартам Всемирной организации здравоохранения на жизнеспособность сперматозоидов в 2010 году, для нормальной спермы были установлены следующие параметры:

Объем:> 2,0 мл

Концентрация:> 20 млн / мл

Подвижность:> 50%

Морфология:> 30% с нормальной морфологией

Лейкоциты (круглые клетки): <1 млн / мл

рН: 7,2-7,8

Вы должны иметь в виду, что эти ценности были созданы для естественного зачатия. Во время лечения бесплодия, такого как ВМИ или ЭКО, мы можем работать с гораздо более низкими значениями, поскольку мы обходим некоторые или большинство физиологических процессов, в зависимости от типа используемого лечения.

Пожалуйста, убедитесь, что вы отводите 2-5 дней воздержания, прежде чем предоставить образец спермы для анализа для получения наиболее точных результатов. Это также важно до предоставления образца до лечения бесплодия. В любом случае, если вам необходимо предоставить образец спермы, лучше всего воздержаться от 2 до 5 дней, если не указано иное. Кроме того, имейте в виду, что приведенные выше числа были установлены как справочные значения для естественного зачатия. Следовательно, если ваш анализ спермы показывает меньшие значения, чем параметры, установленные критериями ВОЗ, это не означает, что вы не сможете иметь ребенка. Это просто означает, что зачатие естественно может быть очень трудным.

В этом разделе вы найдете информацию о классификации спермы на основе различных параметров спермы. В некоторых случаях, даже если выработка спермы недостаточна для производства сперматозоидов путем эякуляции (как в случае обструктивной азооспермии, упомянутой выше), для извлечения спермы можно использовать незначительные хирургические процедуры, такие как TESA, PESA и MESA. Это относительно простые, быстрые и относительно безболезненные процедуры. Если во время этих процедур обнаруживаются живые сперматозоиды, оплодотворение может быть возможным. Однако следует иметь в виду, что скорость оплодотворения сперматозоидами, полученными хирургическим путем, будет ниже, чем сперматозоиды, обнаруженные в эякуляте, поскольку сперматозоиды, полученные хирургическим путем, имеют тенденцию быть менее зрелыми по сравнению с найденными в эякуляте.

Иногда пациенты с азооспермией не обязательно знают, от какого типа азооспермии они страдают, и это может быть более эффективным с точки зрения затрат средств и времени, чтобы попытаться хирургического извлечения сперматозоидов, а не проходить обширные и дорогостоящие исследования. Как правило, мы рекомендуем хирургическое удаление сперматозоидов, которое должно быть проведено в то же время, что и извлечение яйцеклетки женщины, так что свежеприготовленные сперматозоиды могут быть использованы со свежеприготовленными яйцеклетками в ЭКО-цикле, как способ повышения шансов на успех. Когда результат хирургического извлечения сперматозоидов невозможно предвидеть, пациенты не чувствуют себя комфортно, начиная цикл ЭКО. Что делать, если цикл ЭКО начался, пациентка прошла процедуру извлечения яйцеклеток, но сперматозоидов для оплодотворения яйцеклеток нет? Один из вариантов — заморозить образец спермы, полученный в результате хирургического извлечения, чтобы избежать необходимости отмены цикла ЭКО. Однако, поскольку качество и уровни созревания хирургически полученных сперматозоидов будут ниже по сравнению со стандартными сперматозоидами, замораживание хирургически полученных/извлеченных сперматозоидов часто не рекомендуется. Это создает сложную проблему, и в этом случае нет правильного решения. Часто мы рекомендуем планировать цикл ЭКО так, как если бы хирургическое удаление сперматозоидов было успешным. В случае успеха, цикл ЭКО может быть завершен. Если нет, то пациентам можно дать два варианта:

  1. Заморозить яйцеклетки, полученные от пациентки, чтобы они могли быть использованы в будущем (либо с донорскими сперматозоидами, либо, возможно, пациент мужского пола, возможно, захочет попробовать терапию стволовыми клетками и попробовать лечение собственными сперматозоидами
  2.  Завершить цикл ЭКО с использованием донорской спермы.

Терапия стволовыми клетками : Можно ли лечить азооспермию?

Азооспермию можно разделить на две категории: Обструктивная азооспермия и Необструктивная азооспермия. При наличии обструкции (как в случае обструктивной азооспермии) сперматозоиды не могут выйти в эякулят, даже при активной выработке сперматозоидов. В таких случаях хирургические методы извлечения сперматозоидов используются и сперматозоиды извлекаются хирургическим путем. Тем не менее, когда азооспермия является неинструктивным, есть проблема производства/насыщения спермы. В необструктивных азооспермии, хирургические методы извлечения сперматозоидов вряд ли принесет желаемые результаты. Две другие альтернативы: Терапия стволовыми клетками или ЭКО-терапия с использованием донора спермы.

Если пациент еще не готов рассмотреть возможность проведения ЭКО с использованием донорской спермы, необходимо оценить, подходит ли он для нашей терапии стволовыми клетками. В нашем исследовании стволовых клеток мы используем мезенхимальные стволовые клетки (из собственной жировой ткани пациента). Жировая ткань извлекается в ходе хирургической процедуры очень похожей на липосакцию. После извлечения жировой ткани проводится дальнейшая обработка и лабораторные исследования с целью изоляции мезенхимальных стволовых клеток. Когда стволовые клетки изолированы, они смешиваются с богатой тромбоцитами плазмой (PRP), которая также получается из собственного образца крови пациента. Смесь мезенхимальных стволовых клеток и плазмы, богатой тромбоцитами, вводится непосредственно в яички в четырех различных местах, что важно для инициирования и созревания сперматогенеза.

Предполагается, что Вы останетесь на Кипре примерно на 3-4 дня для проведения терапии стволовыми клетками. Это даст нам достаточно времени, чтобы провести необходимые анализы, получить образец Вашей крови, провести липосакцию для жировой ткани и обработать их все вместе для инъекции. После инъекции стволовых клеток срок ожидания для наблюдения за эффектом составляет три месяца. Сперматогенез (производство и созревание сперматозоидов) занимает около 65 — 70 дней. Таким образом, все, что может повлиять на сперматозоиды по истечении этого периода, будет оказывать влияние на образец спермы. Если анализ спермы, проведенный через три месяца после инъекции стволовых клеток, можно соответственно запланировать ЭКО-терапию.

Мужское бесплодие с научной точки зрения

Роль андрогенных анаболических стероидов в мужском бесплодии.

Ахмет Озигит

Практический пример

Мускулистый 28-летний мужчина вместе со своим 27-летним партнером участвует в обследовании на бесплодие. Они пытаются забеременеть (безуспешно) в течение 3 лет. Все исследования женщины показывают, что у нее нормальная функция яичников, латентные маточные трубы и нормальная эндокринная функция. Первые исследования партнера, проведенные в клинике за два года до этого, показали, что он был тяжело олигозооспермным или даже азооспермным с < 10 000 сперматозоидов на мл, из которых > 90% имели аномальную морфологию по критериям ВОЗ (1999). Последнее последующее исследование мужчины, проведенное в 2011 г., показало, что у него сниженный объем яичек [1,5 мл] и аномально повышенный уровень ФСГ. В настоящее время рассматривается вопрос об использовании ИКСИ с планом лечения, который может включать аспирацию спермы яичек (TESA). Учитывая мускулистость, консультант спрашивает мужчину, принимал ли он стероиды в течение последних двенадцати месяцев. Мужчина признается, что принимал «что-то», предоставленное другом в спортзале, но перестал принимать «это» полгода назад и не планирует перезапускать. Затем он отказывается отвечать на вопросы.

Введение

Злоупотребление андрогенными анаболическими стероидами может привести к нежелательным, а иногда и необратимым изменениям в различных органах и системах, включая сердечно-сосудистую, метаболическую и репродуктивную системы(1). Несмотря на ограниченность литературных данных о точной связи между злоупотреблением стероидами и бесплодием, существующая литература проливает некоторый свет на эту проблему, указывая на ряд ключевых стероидов, индуцированных общими характеристиками жертв злоупотребления. Доза и временные рамки злоупотребления стероидами, вероятно, определят степень воздействия на репродуктивную функцию. Ряд исследований показывает, что после прекращения использования стероидов характеристики спермы могут фактически вернуться к нормальному уровню(2,3,6), в то время как у тяжелых пользователей ААС уровень сывороточного тестостерона может не вернуться к нормальному уровню(1).

Одна из основных проблем при обращении к пациентам с андрогенными анаболическими стероидами (ААС) заключается в том, что они, как правило, неохотно предоставляют подробный отчет о своем прошлом злоупотреблении, что затрудняет эффективную оценку потенциального воздействия на репродуктивную функцию. Однако, прежде чем рассматривать варианты более инвазивного лечения, необходимо провести дальнейшее расследование.

Проанализирован текущий случай

Текущий случай представляет нам пару с мужским фактором бесплодия. Консультант пары в клинике бесплодия замечает мускулистость партнера и спрашивает их о возможном применении стероидов, которые мужчина допускает к применению. Учитывая нерешительность пациента при ответе на дальнейшие вопросы о злоупотреблении психоактивными веществами, можно предположить, что его рассказ о злоупотреблении психоактивными веществами в анамнезе может быть неточным. Несмотря на то, что пациент утверждает, что он прекратил употребление ААС за шесть месяцев до консультации, проведенное в 1992 г. исследование свидетельствует о том, что половина прироста мышечной массы, полученного в результате длительного употребления ААС, будет утрачена в течение двух месяцев после прекращения употребления, а затем будет утрачена в последующие месяцы(4). Если мышечность пациента очень хорошо заметна, то может оказаться, что пациент все еще злоупотребляет стероидами или применял их до недавнего времени. При таком сценарии, как объем яичка, гипофизные гонадотрофины и количество сперматозоидов, как известно, имеют отклонения от нормального уровня. Предполагается, что анаболические стероиды подавляют секрецию гонадотрофинов посредством отрицательной обратной связи, что, в свою очередь, приводит к уменьшению количества сывороточных гонадотрофинов, снижению уровня сывороточного тестостерона, атрофии яичек и ухудшению качества сперматозоидов, что подтверждается в большинстве случаев исследований, изучающих связь между злоупотреблением ААС и мужским бесплодием [3].

Учитывая вероятность нежелания пациента говорить правду о своем злоупотреблении психоактивными веществами, первым шагом в лечении будет психологическая консультация, в ходе которой будут подробно объяснены временные и постоянные последствия длительного злоупотребления ААС в отношении их воздействия на мужское бесплодие, а также на другие системы. Консультации могли бы потенциально убедить пациента прекратить злоупотребление ААС навсегда, если он всерьез задумается о воспитании ребенка.

В исследовании 1997 г. анализируются четыре случая злоупотребления ААС и их последующая работа. Все четыре случая показывают низкий уровень гипофизарных гонадотрофинов при первом поступлении в исследование наряду с результатами азооспермии и снижением объема яичек. Во всех четырех случаях пациентов просят прекратить использование стероидов, и те же самые анализы назначаются через 12 и 18 месяцев после прекращения. Во всех четырех случаях сообщалось об улучшении уровня гипофиза гонадотрофина и общего количества сперматозоидов. В трех из четырех случаев сообщается о естественной беременности в последующие годы(5). В исследовании 1995 г. использовался 34-летний пациент мужского пола, злоупотреблявший ААС, анализ спермы которого показал полное отсутствие спермы во время употребления психоактивных веществ. Пациент получает p-ФСГ вместе с ХГЧ в течение шести месяцев, в результате чего количество сперматозоидов и уровень гормонов в норме составляет 13 миллионов/мл(6). Оба исследования подтверждают обратимый аспект повреждения ААС.

Исследование, проведённое в 2001 г. Торресом Каллехой и др., указывает на то, что посягательство на AAS может потенциально снизить процент морфологически нормальных сперматозоидов у некоторых жертв посягательств(8). Полученное в результате более низкое количество сперматозоидов может быть определено как вызванный AAS гипогонадотрофический гипогонадизм с сопутствующей азооспермией или олигозооспермией(2,8,15). Это соответствует текущему опыту пациента. Тем не менее, ряд вещей, которые отличают наших пациентов от этих случаев и выводы из различной литературы в этой области. Прежде всего, объем яичек мужчины значительно уменьшен, даже больше, чем в других изученных случаях. Для этого пациенту может понадобиться работа по варикоцеле и эпидидимиту для возможного объяснения укороченных яичек(13). Во-вторых, в отличие от нескольких случаев, представленных в литературе, у пациента повышенный уровень ФСГ в сыворотке крови, что является противоположностью тому, что было задокументировано в других случаях. Тем не менее, сообщалось, что с уменьшением объема яичка количество сперматозоидов имеет тенденцию к снижению, а ФСГ — к увеличению [14]. Высокий уровень ФСГ у мужчин также может указывать на дефекты развития или отказ яичек, что усиливает вероятность хромосомных аномалий, таких как синдром Клайнфелтерса или поврежденный зародышевый эпителий. Также сообщалось, что у тяжелых олигозооспермных мужчин, концентрация спермы которых ниже 5 миллионов/мл, концентрация ФСГ в сыворотке крови, как правило, выше, чем в нормальном диапазоне(8). Для дальнейшего изучения возможных сценариев в данном случае необходимо определить полный гормональный профиль пациента, учитывая, что уровень сывороточного тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови не измерялся. Для устранения подозрений на синдром Клайнфелтерса (KFS) необходим анализ кариотипа. В одном из исследований было установлено, что у всех испытуемых с синдромом Клинфелтерса уровень ФСГ в плазме был повышен, в то время как у примерно четверти пациентов с синдромом Клинфелтерса были обнаружены микроделекции Y-хромосом(9). Другое недавнее исследование показало, что независимо от наличия микроделементов уровень ФСГ в сыворотке крови повышен у мужчин с сильно нарушенной функцией зародышевых клеток(10). Хотя не каждый мужчина с повышенным уровнем ФСГ должен иметь Y-микроделецию хромосом, в целях определения наиболее подходящего метода лечения, можно утверждать, что диагностические исследования должны проводиться у мужчин с тяжелой олигозооспермией(11).

Заключение

Учитывая молодой возраст пациентов и учитывая, что эндокринный профиль и функция яичников у женщины находятся в пределах нормы, мы бы выступили за дальнейшее обследование мужчины в последующие месяцы для наблюдения за уровнем гипофиза гонадотрофина и количеством сперматозоидов, что свидетельствует о том, что повреждение ААС может быть обратимым, если только пациент не подвергался сильному злоупотреблению. Прекращение использования ААС и повторное исследование через шесть месяцев было бы наиболее подходящим вариантом действий, если только другие упомянутые ранее тесты не указывают на наличие другой проблемы. Процедуры ИКСИ и TESA на данном этапе приведут к ненужному эмоциональному и финансовому воздействию, а также к ненужному использованию медикаментов и протоколов инвазивного лечения.

0 ответы

Ответить

Хотите присоединиться к обсуждению?
Не стесняйтесь вносить свой вклад!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.