Диагноз женского бесплодия значительно сложнее, чем диагноз мужского бесплодия. Мужское бесплодие может быть таким же простым, как и анализ спермы, однако женщина может пройти обширное диагностическое обследование , в результате которого может быть поставлен ясный диагноз, а может и нет. Женщины не только обеспечивают яйцеклетку, но и создают подходящую среду для развития эмбриона, чтобы он стал жизнеспособным человеком. Хотя причины женского бесплодия обычно связаны с яйцеклетками женщины, несколько других заболеваний яичников и/или матки могут препятствовать естественному зачатию. Существуют некоторые общепринятые рекомендации по диагностике первичного женского бесплодия, однако все случаи бесплодия должны начинаться с точного анамнеза. Следующие вопросы могут помочь в диагностике и лечении первичного женского бесплодия:

1. У вас когда-нибудь был выкидыш? Если да, то в какой период во время беременности произошел выкидыш?
2. У вас есть наследственность по поводу бесплодия?
3. У вас регулярные менструации?
4. Вы недавно проходили обследование на инфекционные заболевания, включая заболевания, передающиеся половым путем?
5. У вас есть домашние животные?

Ответы на каждый из этих вопросов могут дать важную информацию специалисту по бесплодию. Например, владение домашними животными может повысить вероятность заражения женщины инфекциями, которые могут вызвать бесплодие, такими как токсоплазмоз. Аналогичным образом, семейный анамнез бесплодия может указывать на генетические причины бесплодия. Во время любого обследования на бесплодие пациенты должны довольствоваться лишь полным анамнезом. Естественно, что вопрос — это только начало работы по борьбе с бесплодием. Эти вопросы могут помочь выявить потенциальные причины бесплодия, но следующим шагом является оценка репродуктивной физиологии как мужчины, так и женщины. В частности, гормональное исследование может дать информацию о функции яичников женщины и помочь в руководстве по лечению.

Большинство случаев женского бесплодия связано с проблемами с овуляцией. Ановуляция (отсутствие овуляции) свидетельствует о наличии проблемы на какой-то стадии яичникового цикла. Признаком того, что у женщины может не быть овуляции, являются нерегулярные менструальные периоды или их отсутствие. Большинство случаев ановуляции связано с гормональной проблемой либо гипоталамуса, либо гипофиза. Гипофиз не только высвобождает ФСГ и ЛГ, но и контролирует выделение многих других гормонов, таких как гормон, стимулирующий щитовидную железу, и пролактин. Таким образом, различные заболевания гипофиза могут препятствовать способности женщины к зачатию. В некоторых случаях растущие фолликулы могут не достичь овуляции из-за гормональных проблем. В других случаях у женщины может развиться овуляция, но яйцеклетки не способны к оплодотворению.

К другим распространенным причинам женского бесплодия относятся следующие:

1. Поврежденные маточные трубы — Заблокированные маточные трубы вследствие воспалительного заболевания таза, эндометриоза или предшествующей внематочной беременности, а также хирургического удаления маточных труб могут существенно повлиять на репродуктивную функцию женщины. Маточная труба является местом оплодотворения. Таким образом, если маточные трубы заблокированы, повреждены или отсутствуют, то оплодотворение не может произойти естественным путем.
2. Физические проблемы с маткой — Матка — это место, где эмбрион развивается в плод. Таким образом, условия, такие как фиброиды или полипы, которые препятствуют имплантации эмбриона в стенку матки или развитию плода, не благоприятствуют беременности.
3. Заболевание шейки матки – любое заболевание, нарушающее способность шейки матки оставаться закрытой, может помешать женщине вынашивать зародыш.  
4. Инфекционные заболевания — Разнообразные инфекционные заболевания, передающиеся половым путем и не передаваемые половым путем, могут привести к неудачной имплантации или потере беременности. К счастью, большинство этих заболеваний относительно легко поддаются диагностике во время стандартного обследования на бесплодие.
5. Иммунологические проблемы — аномальная иммунная система может привести к тому, что организм женщины нападет на имплантируемый эмбрион, что вызовет отказ от имплантации или раннюю потерю беременности. Антитела против спермы также могут присутствовать во влагалищных секретах или крови, что может препятствовать оплодотворению.
6. Нарушения свертываемости крови — Тромбофилия (состояние, повышающее вероятность свёртывания крови) может увеличить риск выкидыша у женщины. Нарушения тромбофилии могут также мешать имплантации эмбриона, так как в месте имплантации может образоваться тромб. Многие унаследованные тромбофилии могут быть идентифицированы с помощью обычных анализов крови.
7. Стресс — Физический и эмоциональный стресс может вызвать женское бесплодие. Стресс может иметь несколько физиологических проявлений, что затрудняет зачатие.
8. Образ жизни — Образ жизни женщины может напрямую влиять на ее способность к зачатию. Несколько исследований установили связь между курением сигарет и бесплодием. Точно так же было установлено, что употребление алкоголя связано с бесплодием в зависимости от дозы.

Также существует ряд гинекологических состояний, которые часто приводят к женскому бесплодию, включая поликистоз яичникового синдрома, эндометриоз, фиброиды матки.

Возраст уменьшает шансы женщины родить ребенка следующими способами:

— Способность яичников женщины выделять яйцеклетки, готовые к оплодотворению, с возрастом снижается.

— Здоровье женской яйцеклетки ухудшается с возрастом. В пожилом возрасте из-за старения яйцеклеток наблюдается больше генетических проблем.

— По мере старения у женщины больше вероятность возникновения проблем со здоровьем, которые могут препятствовать рождаемости.

— По мере старения женщины увеличивается риск выкидыша.

Как долго женщины должны пытаться забеременеть, прежде чем позвонить врачу?

Большинство здоровых женщин в возрасте до 30 лет не должны беспокоиться о бесплодии, если они не пытались забеременеть по крайней мере год. В этот момент женщины должны поговорить со своими врачами об оценке фертильности. В некоторых случаях, женщины должны поговорить со своими врачами раньше. Женщинам за 30 лет, которые пытались забеременеть в течение шести месяцев, следует как можно скорее поговорить со своими врачами. Шансы женщины на рождение ребенка быстро уменьшаются с каждым годом после 30 лет. Поэтому получение полной и своевременной оценки фертильности особенно важно.

С чего начать?

Первый шаг в обследовании и оценке бесплодия начинается в кабинете гинеколога. Базовое ультразвуковое исследование (сонограмма) будет полезно для отслеживания фолликулов роговой полости (чтобы увидеть, сколько потенциальных яйцеклеток содержит каждый яичник). Это следует сделать во 2-й или 3-й день менструального цикла. Аналогичным образом, в этот же день Вы должны попросить провести гормональное исследование, чтобы оценить функцию Вашего яичника, включая ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТСГ и АМГ. Основываясь на этих результатах теста, мы сможем провести оценку и принять решение о наиболее подходящем направлении действий.

Как возраст влияет на женское оплодотворение?

Возраст является одним из наиболее важных факторов при рассмотрении вероятности успеха женщины во время ЭКО. Способность женщины к зачатию зависит не от «возраста» как числа само по себе, а от влияния на запасы яичников и качество яйцеклеток. Каждая женщина рождается с ограниченным набором резервов яичников, и количество яйцеклеток в резервах уменьшается с возрастом. В яичниках не вырабатывается новых яйцеклеток, поэтому с каждым менструальным циклом рождаемость снижается ежемесячно. На рисунке ниже показано количество запасов яичников по возрасту:

Каждая женщина рождается с примерно 1 миллионом фолликулов в запасах яичников (фолликул — это киста, которая содержит яйцо). Как только начинается менструация в период полового созревания, запасы яичников начинают уменьшаться с каждым менструальным циклом.

Примерно в 30 лет запасы яичников падают до 10% от того, что было при рождении. Другими словами, в период между половым созреванием и 30-летним возрастом женщина теряет 90% запасов яичников, и после этого падение становится еще острее. В возрасте от 40 до 50 лет запасы яичников сильно уменьшатся, а качество запасов сделает беременность очень трудной.

Женское бесплодие с научной точки зрения

Понимание бесплодия: Биология овуляторного процесса человека

Асст. доктор Ахмет Озигит.

I. Введение

Бесплодие широко определяется как неспособность зачать ребенка в течение, по крайней мере, одного года при регулярном половом контакте без использования каких-либо средств контрацепции (1).  Само по себе понятие бесплодия не является достаточным; поэтому женщины, которые в состоянии зачать, но не могут переносить беременность на полный срок, также могут быть включены в определение бесплодия (2). Учитывая, что возраст женщины, вероятно, является наиболее важным фактором, влияющим на ее способность к зачатию, женщины старше 35 лет могут быть рассмотрены на предмет оценки их способности к зачатию после шести месяцев регулярного полового контакта без беременности (3). Помимо возраста, существует ряд факторов, которые потенциально могут повлиять на фертильность женщины. По анатомическому расположению причины женского бесплодия можно широко разделить на овуляторные, трубно-брюшинные, маточные, шейные и вагинальные факторы. Каждый фактор потенциально может препятствовать способности женщины зачать и/или поддерживать беременность до полного срока. Если рассматривать беременность как процесс, включающий цепную реакцию всех этих факторов, то среди них овуляторные факторы могут восприниматься как мозг всей операции, учитывая, что никакая овуляция (ановуляция) просто не сделает оставшуюся часть процесса беременности устаревшей. Изучение событий в женском репродуктивном процессе, которые приводят к овуляции яйцеклетки, позволяя тем самым осуществить оплодотворение, поможет нам лучше оценить проблемы, связанные с овуляцией, и найти соответствующие решения для их лечения.

II. Историческая справка

Наше понимание ановуляции и ее влияния на бесплодие можно проследить до первоначальной работы Crowe et. и др. где они обнаруживают роль гипофиза в женском и мужском размножении. В 1910 году авторы изучают эффекты частичной абляции гипофиза у взрослых собак и щенков, где обнаруживают, что у взрослых собак результатом является атрофия половых органов, а у щенков наблюдается сохранение инфантилизма и половой недостаточности ( 4). Спустя несколько лет Ашнер сделал новое открытие в отношении взаимодействия гипоталамус-гипофиз. Утверждение Ашнера основывалось на его собственных наблюдениях о том, что наличие повреждений между гипоталамусом и гипофизом из-за травмы головы приводило к гипопитуитаризму и атрофии гонад (5,6). Эти ранние исследования гипофиза заложили основу для дальнейших исследований и клинических исследований. В 1926 году исследование Зондека сделало полевые исследования еще на один шаг вперед и показало, что у незрелых животных наблюдается быстрое половое созревание, когда они получают имплантат передней доли гипофиза от взрослых животных (7). В том же году Смит также показал, что ежедневная имплантация ткани гипофиза мышам, кошкам, крысам, кроликам и морским свинкам незрелым самкам и мышам вызывает увеличение яичников и суперовуляцию (8). Наконец, в 1967 году связь между гипоталамусом и гипофизом была четко обозначена Гиллемином. Его исследование показало, что GnRH, который синтезируется и высвобождается в гипоталамусе, контролирует высвобождение гонадотропинов (FSH и LH) из гипофиза для роста фолликулов (9). Сегодня мы лучше понимаем роль гипофиза в овуляции и, следовательно, его потенциальное влияние на женское бесплодие.

III. Роль гипофиза в фертильности женщин

Гипофиз действует как посредник между гипоталамусом и органами-мишенями. Он состоит из двух отдельных участков: аденогипофиза, включающего переднюю и промежуточную доли, и нейрогипофиза, состоящего из задней доли. Аденогипофиз состоит из шести эндокринных клеток. Это соматотрофы, лактотропы, тиреотропы, кортикотрофы, гонадотропы и меланотропы (10, 11). Соматотрофы выделяют гормон роста и регулируют рост и обмен веществ; лактотропы вырабатывают гормон пролактина, который регулирует выработку молока у самок; тиреотропы производят тиреостимулирующий гормон (ТТГ), который стимулирует выработку гормона щитовидной железы, а также развитие фолликулов щитовидной железы, кортикотропы регулируют метаболическую функцию, меланоропы регулируют выработку меланина и, наконец, Гонадотропы отвечают за выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в ответ на ГнРГ, которые оба поддерживают репродуктивную функцию (10,11). ТТГ, ЛГ и ФСГ являются гликопротеинами, состоящими из общей α-субъединицы (aGSU) в сочетании с гормоноспецифичной β-субъединицей (11,12). Джеймсон и др. в своем исследовании 1989 года они показали, что в некоторых новообразованиях наблюдается тенденция к менее строгому контролю экспрессии α-гена по сравнению с экспрессией β-гена (13). Это также подтверждается более поздним исследованием, которое показывает, что эстрадиол на уровне гипофиза непосредственно не регулирует стационарные уровни мРНК для α-субъединиц, в то время как существует прямая отрицательная связь с β-субъединицами (14).

IV. Hаучно-исследовательская и клиническая работа

ФСГ, который является прямой продукцией гипофиза, играет определенную роль в яичнике при созревании фолликулов, а также в выработке эстрогена в гранулезных клетках (15). ЛГ, с другой стороны, контролирует продолжительность и последовательность менструального цикла. Лютеинизирующий гормон также контролирует выработку яичниками эстрогена и прогестерона и подготавливает матку к успешной имплантации эмбриона (16). Как ответ на ГнРГ, оба гормона секретируются пульсирующим образом, но импульсы ФСГ более тонкие по сравнению с ЛГ, из-за длительного циркуляторного периода полураспада ФСГ, который объясняется различиями в составе его углеводных боковых цепей (15). Сывороточные уровни ФСГ и ЛГ помогают клиницистам иметь представление о женской фертильности и функции яичников. Повышенный уровень ФСГ, например, соответствует пониженной функции гонад, в то время как нормальный уровень в сыворотке крови указывает на нормальную функцию. Повышенный уровень ЛГ в сочетании с нормальным уровнем ФСГ может быть признаком синдрома поликистозных яичников (17). Знание этих измерений позволило клиницистам принимать соответствующие меры, предлагая лечение бесплодия. С помощью исследования функции гипофиза и взаимодействия гипоталамус-гипофиз можно предложить ряд альтернативных методов лечения бесплодных пар с овуляторными проблемами. В следующей категории до этих вариантов лечения :

Цитрат 1-Кломифене: цитрат Кломифене часто первый выбор индукции овуляции в женщинах с овуляторными проблемами и нормальными уровнями эстрогена. Несмотря на то, что нет единого мнения о том, обладает ли кломифен эстрогенным или антиэстрогенным действием на уровне гипофиза и яичников, сообщалось, что он вызывает более чем пятидесятипроцентное увеличение эндогенного уровня ФСГ (18). С увеличенными уровнями FSH, обработка clomifene направляет завербовать доминантный фолликул и поэтому произвести овуляцию для того чтобы увеличить шансы стельности. Цитрат климофена может быть использован в естественном цикле женщины с указанием времени полового акта, а также может быть использован при внутриутробном оплодотворении (IUI) cylce. Цикл IUI может быть основан на исключительном использовании цитрата кломифена или может использоваться в сочетании с добавками гонадотропина.

2-гонадотропины: женщины, которые не реагируют на климофен, или у которых истощены запасы яичников, имеют более высокий шанс зачатия через прямую инъекцию гонадотропинов. Введение ФСГ в более ранние дни менструального цикла, т. е. в фолликулярную фазу, продлит фазу рекрутирования фолликулов и, следовательно, позволит привлечь больше фолликулов для развития. Более высокое количество фолликулов, набранных для овуляции, увеличит шансы на зачатие, но также увеличит риск многоплодной беременности. При использовании гонадотропинов может быть реализован агонист ГнРГ или протокол антагониста ГнРГ. Протокол агонистов, который имеет тенденцию быть более популярным, помогает подавлять концентрацию ФСГ и ЛГ до индукции овуляции и избегать преждевременной лютеинизации (19). Протокол антагониста может быть предпочтительным для женщин с плохим ответом и более низким овариальным резервом (20).  Протоколы антагониста были связаны с более низкими требованиями к гонадотропину, и более короткими циклами стимуляции в плохих ответчиках (21).

Применение гонадотропинов может быть в виде чистого ФСГ или комбинации ФСГ и ЛГ. В то время как добавление ФСГ само по себе является достаточным для рекрутирования и роста фолликулов, небольшие количества ЛГ могут быть полезны для обеспечения адекватной секреции эстрогенов, а также могут оказывать непосредственное влияние на стимуляцию и модуляцию фолликулогенеза (22,23).

V. Заключение

Непрерывные исследования в области бесплодия помогают исследователям лучше учитывать проблемы бесплодия, а также помогают клиницистам лучше формулировать протоколы лечения для своих пациентов. Всесторонняя история исследований роли гипофиза в репродуктивных органах помогла сформулировать варианты лечения бесплодных пар, такие как цитрат климофена и добавки гонадотропина. Оба метода лечения были выведены из принципа синтеза гормонов и секреции из гипофиза в ответ на ГнРГ, высвобождаемый из гипоталамуса.